بررسی مقایسه ای تأثیر کوتاه مدت کرست لومبوساکرال بر پارامترهای زمانی و فضایی راه رفتن در سرعتهای مختلف در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیر اختصاصی و افراد سالم

مقدمه عبارت "کمردرد" بیانگر درد و یا هر گونه ناراحتی است که می تواند در ناحیه ای بین دنده دوازدهم تا زیر چین گلوتئال وجود داشته باشد. این درد ممکن است همراه با درد اندام تحتانی و یا بدون آن باشد . کمردرد در اکثر موارد، غیر اختصاصی می باشد ولی در10 درصد موارد نیز کمر درد اختصاصی دیده می شود. علل کمردرد اختصاصی شامل برخی تغییرات تخریبی، التهابی، عفونی، دردهایی با منشأ روانی، ضربه و اختلالات مادرزادی می باشد. کمردرد غیراختصاصی نیز شامل دردی است که منشأ پاتولوژیک مشخصی نداشته باشد(1). درمان بطور کلی در این بیماران شامل درمان دارویی، استراحت، فیزیوتراپی، تمرینات ورزشی و استفاده از ارتزها می باشد(2). شواهد بسیاری وجود دارند که نشان می دهند ترس از درد یک مکانیسم اساسی در افراد مبتلا به کمردرد است. این افراد معمولاً معتقدند فعالیت بدنی یا کار کردن سبب افزایش درد و یا ایجاد آسیب در آنها می گردد. واکنس اکثر افراد به کمردرد به طور خودکار اجتناب از آنچه به نظر می رسد که عامل درد باشد، است و در نتیجه از هرگونه فعالیت و یا حرکتی خودداری می کنند.(3) یکی از روشهای درمانی در افراد مبتلا به کمردرد استفاده از ارتزها می باشد. از ارتزها در افراد دارای کمردرد به منظور محدودیت در حرکات ستون فقرات کمری و تسکین درد و جلوگیری از بروز خستگی عضلانی که خود می تواند منجر به درد گردد همچنین جهت افزایش ثبات استفاده می شود.(4) شواهد نشان می دهد که ارتزهای کمری بصورت غیر فعال سفتی تنه را افزایش می دهند و از این طریق در افزایش ثبات ستون مهره های کمری موثرند. میزان معینی از انقباض همزمان عضله آنتاگونیست تنه برای تأمین سفتی ستون مهره های کمری و همچنین جهت حفظ ثبات ضروری می باشد. از آنجاییکه میزان 2 درصد از حداکثر فعالیت ارادی عضلات تنه می تواند برای ثبات ستون مهره ها در وضعیت خنثی در حالت ایستاده مستقیم کافی باشد حتی مقدار کمی سفتی اضافه که توسط ارتز لومبوساکرال ایجاد می شود ثبات ستون مهره ها را به میزان چشمگیری افزایش می دهد و می تواند نیاز به انقباض همزمان عضله آنتاگونیست و در نتیجه درد را کاهش دهد(4) و باعث می شود افراد دارای کمردرد با استفاده از ارتز، فعالیتهای بدنی مختلف از جمله راه رفتن را با اطمینان بیشتری انجام دهند(5) استفاده از کرستها در افراد دارای کمردرد، بخصوص در هنگام کار و فعالیت به فرد احساس اطمینان بیشتری می دهد و شخص احساس راحتی بیشتری دارد. با این حال شواهد علمی دقیقی در مورد استفاده از ارتزها در دست نمی باشد. به طور کلی منطق استفاده از حمایت کننده های خارجی در افراد دچار کمردرد مزمن، بر این مبنا است که در اثر استفاده از این ارتزها فشار داخل شکمی افزایش یافته و از میزان بار روی مهره های کمری کاسته می شود. .عملکردهای متعددی در بیماران مبتلا به کمردرد مورد مطالعه قرار گرفته است. یکی از مهمترین این عملکردها توانایی مناسب در راه رفتن است. راه رفتن توانایی طبیعی بدن برای حرکت از مکانی به مکان دیگر می باشد(6) تحقیقات انجام شده نشان می دهند که بسیاری از افراد دارای کمردرد مشکلاتی در راه رفتن خود دارند. این افراد در مقایسه با افراد سالم هماهنگی کمتری بین تنه و لگن دارند که اغلب همراه با اختلال فعالیت عضلات مجموعه کمری لگنی می باشد.این مسئله یکی از دلایلی است که سبب می شود در این افراد سرعت راه رفتن کمتر ازافراد سالم باشد. کاهش سرعت راه رفتن از ویژگیهای افرادی است که راه رفتن آنها دچار اختلال است و همچنین نشان دهنده کنترل حرکتی نامطلوب می باشد. کنترل حرکتی در افراد دارای کمردرد دچار اختلال است به همین دلیل در این افراد عدم توانایی در تطابق الگوهای راه رفتن در سرعتهای مختلف می تواند ثبات کلی را در حین راه رفتن کاهش دهد(7). همچنین کاهش سرعت راه رفتن سبب کاهش فعالیت بدنی روزانه فرد می گردد(8) مشکلاتی که این افراد در هماهنگی تنه دارند علاوه بر کاهش سرعت راه رفتن، زمان مرحله swing و طول گام را نیز کاهش می دهد(9) کاهش سرعت و طول گام نسبت به حالت طبیعی برای هر فرد سبب افزایش احتمال لغزش و سر خوردن در حین راه رفتن وافزایش میزان مصرف انرژی می شود (10و11) به این ترتیب به دلیل ایجاد چنین اختلالاتی در راه رفتن افراد دارای کمردرد تصحیح راه رفتن در آنها ضروری به نظر می رسد و در بررسی آثار روشهای درمانی کمردرد می بایست به مطالعه راه رفتن این افراد نیز پرداخته شود. همچنین با توجه به اینکه استفاده از ارتزها یکی از روشهای درمانی ذکر شده برای کمردرد می باشد با این وجود تاکنون مطالعه ای که تأثیر ارتز را بر راه رفتن بیماران دارای کمردرد بررسی کند وجود نداشته و با توجه به محدود بودن مطالعات در زمینه اثر ارتزهای کمری بر الگوهای راه رفتن، پرداختن به آن ضروری به نظر می رسد . روش بررسی پانزده زن مبتلا به کمردرد مزمن غیر اختصاصی و نیز 15 زن سالم که از نظر سن، قد و وزن با افراد مبتلا جور شده بودند پس از پر کردن پرسشنامه ای حاوی معیارهای ورود و خروج به مطالعه و نیز اخذ موافقتنامه وارد مطالعه شدند و در دو گروه سالم و بیمار قرار گرفتند. افراد مبتلا دارای سابقه کمردرد در طول 12 ماه گذشته بدون درد تیر کشنده به اندام تحتانی، سابقه هرگونه بیماری و جراحی ستون فقرات، ضربه شدید نیازمند درمان، مشکلات تعادلی، تنفسی و هرگونه ناهنجاری ساختاری و شکستگی در اندام تحتانی بودند و همگی توانایی راه رفتن بدون کمک را دارا بودند. گروه سالم شامل افراد بدون سابقه کمردرد و نیز موارد ذکر شده برای گروه مبتلا بودند. کلیه افراد سن بین 18 تا 35 سال داشتند(3) در این مطالعه از دستگاه تجزیه و تحلیل حرکات vicon 460 ساخت انگلستان استفاده شد. این دستگاه دارای 4 دوربین مادون قرمز و دارای فرکانس 100 هرتز می باشد. برای ثبت حرکات در حین راه رفتن، 3 عدد مارکر منعکس کننده پرتو مادون قرمز به قطر 14 میلی متر بر روی قوزک خارجی، خلف استخوان پاشنه و بین سر متاتارسهای دوم و سوم هر اندام تحتانی قرار گرفت (12). ارتز مورد استفاده در این مطالعه کرست لومبو ساکرال نیمه سخت بود که نوع رایج مورد استفاده در کمردرد مزمن غیر اختصاصی می باشد.(13) برای اجرای این مطالعه در ابتدا افراد برای آشنایی با راه رفتن روی ترد میل بمدت 2 تا 3 دقیقه با سرعتهای آهسته (3 کیلومتر در ساعت) و تند (4 کیلومتر در ساعت) راه رفتند. حالتهای مختلف اجرای این آزمون شامل راه رفتن در سرعت آهسته بدون ارتز، آهسته با ارتز، تند بدون ارتز و تند با ارتز بود که هر یک از این حالتها سه بار تکرار می شد. هر فرد در هر یک از حالتهای مذکور به مدت 2 دقیقه راه می رفت و بین آزمونها نیز 5 دقیقه استراحت در نظر گرفته شده بود. پارامترهای زمانی و فضایی مورد مطالعه شامل طول step و stride ، زمان step و stride و نیز cadence بود. یافته ها نتایج آزمون تحلیل واریانس مختلط 2*2*2 (2 گروه*2 سرعت*2 حالت با و بدون ارتز) برای بررسی اثر خالص و متقابل متغیرهای مستقل گروه، سرعت و ارتز بر پارامترهای زمانی و فضایی راه رفتن به این ترتیب بود: اثر خالص سرعت بر متغیرهای مورد مطالعه معنی دار بوده و افزایش سرعت سبب کاهش زمان step و stride، افزایش طول step و stride و افزایش cadence در هردوگروه سالم و مبتلا شد. همچنین اثر خالص ارتز بر همه پارامترها بجز طول stride معنی دار بود و استفاده از ارتز سبب افزایش طول و زمان step و stride و کاهش cadence در سرعت آهسته گردید. اثر متقابل سرعت در گروه بر همه پارامترها بجز طول و زمان stride معنی دار بود بدین ترتیب که گروه مبتلا در سرعت آهسته طول و زمان گام بیشتر و cadence کمتری نسبت به گروه سالم داشتند در سرعت تند تفاوت آماری معنی داری در متغیرهای مذکور بین گروه سام و مبتلا مشاهده نشد. همچنین اثر متقابل سرعت در ارتز بر همه پارامترها بجز میانگین طول step معنی دار بود به نحوی که استفاده از ارتز افزایش طول و زمان گام و کاهش cadence در هر دو گروه را در پی داشت حال آنکه در سرعت تند تفاوت آماری معنی داری در متغیرهای مذکور در اثر استفاده از ارتز مشاهده نگردید. بحث و نتیجه گیری تفاوت پارامترهای راه رفتن در هر دو گروه در اثر افزایش سرعت یافته های حاصل از این تحقیق بیانگر تغییر در پارامترهای مورد مطالعه در اثر افزایش سرعت می باشد. بدین ترتیب که در اثر تغییر سرعت راه رفتن از حالت آهسته به تند، شاهد افزایش طول گام، کاهش زمان گام و افزایش تعداد گام در هر دو گروه سالم و مبتلا هستیم. این تغییرات بر این اساس قابل توجیه است که افراد برای تطابق با سرعت بالا، طول گام خود را افزایش داده و با کوتاه تر کردن زمان گام، تعداد گام را نیز افزایش می دهند. این نتایج در راستای نتایج حاصل از مطالعه taylor و همکاران در سال 2003 می باشد که بر مبنای یافته های آن افراد سالم و افراد مبتلا به کمردرد حاد در اثر افزایش سرعت، طول و نیز تعداد گام خود را افزایش دادند(14). همچنین در نتایج حاصل از مطالعه wong و همکارانش در سال 2008 نیز مشخص شد که افزایش سرعت در افراد سالم سبب افزایش طول گام می گردد(15). latt و همکاران، 2007 در مطالعه خود دریافتند که افزایش سرعت سبب افزایش cadence و نیز طول گام در افراد سالم می گردد که یافته های این تحقیق موید آن است(11). بر پایه نتایج این تحقیق که به بررسی ثبات پیشروی سر و لگن در طول و تعداد گام در سرعتهای مختلف پرداخته بود افراد بیشترین میزان ثبات در صفحه داخلی-خارجی را به هنگام افزایش سرعت با طول گامهای بلندتر نسبت به طول گامهای کوتاه تر نشان دادند که نتایج مطالعه حاضر و نیز مطالعات پیشین نیز بر این اساس قابل توجیه می باشد. تفاوت پارامترهای راه رفتن بین گروه سالم و مبتلا در سرعت آهسته مطالعات متعدد نشان دهنده تفاوتهایی است که افراد سالم و مبتلایان به کمردرد مزمن غیر اختصاصی در الگوی چرخش تنه-لگن و فعالیت عضلات ستون فقرات دارند به ویژه اینکه این اختلالات در این افراد سبب ناتوانی آنها در کنترل حرکتی در سرعتهای بالا در حین راه رفتن می گردد. در مطالعه حاضر تغییر پارامترهای مورد مطالعه بین دو گروه سالم و بیمار تنها در سرعت آهسته معنی دار بود. بدین ترتیب که افراد مبتلا به کمردرد، در سرعت آهسته cadence کمتری نسبت به افراد سالم داشتند. این افراد برای کاهش cadence ، گامهای بلندتر و با زمان بیشتر برمی داشتند. این نتایج با یافته های حاصل از مطالعه (taylor و همکاران،2003) همسو می باشد. که در آن تغییرات پارامترهای راه رفتن در سرعت تند بین دو گروه سالم و مبتلا به کمردرد تفاوت معنی داری را نشان نداد. همانطور که پیش تر ذکر شد در مطالعات انجام گرفته، نتایج حاکی از کاهش طول گام افراد مبتلا نسبت به افراد سالم بود. بلندتر بودن طول گام در افراد مبتلا نسبت به افراد سالم در تحقیق حاضر را می توان چنین توضیح داد که در مطالعات مذکور، افراد با سرعتهای انتخابی خود روی سطح زمین راه می رفتند. در حالیکه در این تحقیق، افراد بر روی تردمیل و در دو سرعت ثابت و از پیش تعیین شده راه رفتند. در نتیجه افراد مبتلا برای پایین آوردن آهنگ راه رفتن از طریق کاهش تعداد گام، طول گام خود را افزایش دادند. نکته قابل تأمل این است که این استراتژی جبرانی در تغییر تعداد، طول و زمان گام در افراد مبتلا، تنها در سرعت آهسته دیده می شود و در سرعت تند، افراد قادر به ایجاد این تغییرات نبوده اند(16). افزایش طول گام و کاهش cadence در افراد مبتلا به کمردرد مزمن در مطالعه حاضر را با توجه به نتایج مطالعه (olson ،2010) چنین می توان توضیح داد که به نظر می رسد این افراد با افزایش طول و کاهش تعداد گام سعی در کاهش نیروهای وارده در اثر هر بار برخورد پاشنه با زمین دارند. در مطالعه مذکور چنین نتیجه گیری شده است که عضلات لومبار همراه با برخورد پاشنه به زمین برای افزایش سفتی و ثبات ستون فقرات فعال می شوند تا نیروی عکس العمل زمین را خنثی کنند(17). همچنین در مطالعه (wong،2008) مشخص شده که کاهش cadence سبب کاهش نیروهای برشی در مفاصل اندام تحتانی و نیز کاهش گشتاورهای آن مفاصل می گردد(15). بنابراین به نظر می رسد که افراد مبتلا به کمردرد با کاهش تعداد گام سعی می کنند نیروهای وارد به مفاصل اندام تحتانی خود را کاهش دهند و بدین وسیله از انتقال آن به مفاصل بالاتر نیز جلوگیری نمایند. راه رفتن در سرعت پایین سبب می شود افراد فرصت بیشتری برای حس کردن اختلالات و محرکها و ایجاد نیروهای لازم برای جبران آنها داشته باشند(10). بنابراین به نظر می رسد به این دلیل و به دلیل مشکلاتی که افراد مبتلا به کمردرد در الگوهای فعالیت عضلات و چرخش تنه لگن در سرعتهای بالا دارند قادر به بکارگیری استراتژی مفید جبرانی در الگوهای راه رفتن در سرعتهای بالا نیستند. تغییر پارامترها در اثر استفاده از ارتز در سرعت آهسته با توجه به یافته های مطالعه حاضر، استفاده از ارتز در سرعت آهسته سبب افزایش طول گام در هر دو گروه سالم و مبتلا شده است. که این افزایش طول گام، همراه با افزایش زمان گام نیز بوده است و باعث کاهش تعداد گام در افراد شده است (18). اثر کوتاه مدت استفاده از یک ارتز لومبوساکرال سخت ستون فقرات را بر پارامترهای فضایی و زمانی راه رفتن و نیز کینماتیک اندام تحتانی بررسی کردند. نتایج نشان دهنده کاهش طول گام در اثر محدودیت دامنه حرکتی مفاصل هیپ و نیز افزایش cadence بود که بدلیل تفاوت در نوع ارتز مورد استفاده و شدت محدودیت ایجاد شده توسط آن، با نتایج حاصل از مطالعه حاضر مغایرت دارد. همانطور که پیشتر نیز ذکر شد عضلات ارکتور اسپاین با هر بار برخورد پاشنه با زمین برای کاهش نیروی عکس العمل زمین فعال می شوند(17). افراد مبتلا به کمردرد با کاهش تعداد گام تعداد برخورد پاشنه با زمین و انقباض عضلات تنه خود را کاهش می دهند. این افراد همچنین با کاهش طول گام، میزان نیروهای وارد بر ستون فقرات در اثر برخورد پاشنه با زمین را کاهش می دهند(14). از سوی دیگر از آنجا که این افراد قادر به راه رفتن با طول گام بلندتر نیز می باشند به نظر می رسد تأمین احساس اطمینان و امنیت که بعنوان یکی از دلایل عمده تغییر در پارامترهای زمانی و فضایی راه رفتن در آنها ذکر شده و در مطالعه حاضر با استفاده از ارتز فراهم شده است، سبب افزایش طول گام در این افراد گردیده است(14و5). این مسئله را از نگاه دیگر و با توجه به نقش دیگری که برای کرستهای لومبوساکرال در کاهش فعالیت عضلات تنه قائل می شوند می توان چنین توضیح داد: فعالیت عضله لومبار ارکتور اسپاین در فاز swing بیش از مرحله double stance است که این فعالیت به دلیل سعی در حفظ ثبات ستون فقرات با افزایش سفتی آن است(7). به بیان دیگر انقباض این عضله و نیاز به حفظ ثبات ستون فقرات در این مرحله که در زمان برداشتن گام می باشد، بیشتر است. با توجه به مطالعات گذشته که نشانگر کوتاه تر بودن طول گام در افراد مبتلا به کمردرد بوده است به نظر می رسد استفاده از ارتز مورد مطالعه با افزایش سفتی ستون فقرات در افزایش طول گام در افراد موثر بوده است(16و7).